がんに携わる医師等に対する緩和ケア研修会(慶應義塾大学病院)

「緩和ケア研修会」お申し込みフォーム

※は記入必須事項

参加希望日程
所属(施設名)
(略さず正式名称でご記入ください)
所属科(部署)
専門
所属施設 所在地
(市区町村)
氏名
(医籍登録番号を登録した際の氏名でご記入下さい)
ふりがな
性別 男 
医籍登録番号
※コメディカルの方は下記の数字を入れてください
 看護師01 薬剤師02 その他03
臨床経験
緩和ケア経験
研修会修了者の
厚労省HPでの
氏名及び所属・
所属科公開
可  不可
修了証書送付先 自宅  所属施設
修了証書の送付先
住所・連絡先

   〒 

住 所 

電 話 

E-Mailアドレス
(半角)
携帯など
当日緊急連絡先

 

ページの先頭へ